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临床执业医师技能考试的病例分析要点
作者:佚名  来源:本站整理  发布时间:2010/9/11 23:48:55

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1 临床执业医师技能考试的病例分析要点

患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。
  1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个
月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难
受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈
出血。睡眠好,体重无明显变化。既往体健,无胃病史,无药物过敏史。结婚半年,月经初
潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。
  查体:T 36℃,P 104次/分, R18次/分, Bp 120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,
皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝
脾不大.
化验:Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC
6.5?109/L, 分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt 260?109/L,网织红细胞1.5%,尿
蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50?g/dl。
[分析]
一、 诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断:
  1.缺铁性贫血 月经过多所致
  2.月经过多原因待查
(二) 诊断依据:
  1.月经过多
  2.化验:小细胞低色素性贫血
  3.血清铁低
二、 鉴别诊断(5分)
  1.慢性病贫血
  2.海洋性贫血
  3.铁幼粒细胞贫血
三、 进一步检查(4分)
  1.骨髓检查+铁染色
  2.血清铁蛋白、总铁结合力
  3.妇科检查:包括B超、必要时诊刮
四、 治疗原则(3分)
  1.去除病因:治疗妇科病
  2.补充铁剂

男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
  患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘
油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞
痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
  查体:T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无
皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100
次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
  心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断: 冠心病
      急性前壁心肌梗死
      室性期前收缩
      心功能Ⅰ级
 (二)诊断依据:
  1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)
  2. 心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩
  3. 查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4
二、鉴别诊断(5分)
  1. 夹层动脉瘤
  2. 心绞痛
  3. 急性心包炎
三、进一步检查(4分)
  1. 继续心电图检查,观察其动态变化
  2. 化验心肌酶谱
  3. 凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗
  4. 化验血脂、血糖、肾功
  5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则(3分)
  1. 绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅
  2. 溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用 肝素静滴,口服阿期匹林
  3. 吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因
  4.有条件和必要时行介入治疗

男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊
  患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、
食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现
黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎
和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。
  查体:T37.5℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅
表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击
痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。
  化验:血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L,网织红
细胞 1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+), 尿胆原(+),大便颜色加深, 隐血(-)
 [分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断
  黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大 4分
(二) 诊断依据
  1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸
  2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛
  3.验尿:胆红素及尿胆原均阳性 1分
二、鉴别诊断(5分)
  1.鉴别黄疸型肝炎的类型
  2.溶血性黄疸
  3.肝外阻塞性黄疸
三、进一步检查(4分)
  1.肝功能(包括血胆红素)
  2.肝炎病毒学指标
  3.腹部B超       
四、治疗原则(3分)
  1.一般治疗:休息、多种维生素、严禁饮酒等 
  2.抗病毒治疗:包括干扰素、拉咪夫定等 
  3.护肝药物 
  4.中医药

男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊
  患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃,无寒战,同时有腹痛、腹泻,大便每日
10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆
大霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有粘液性便,左下腹不适,自觉日渐乏
力遂来诊,病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。既往体健,
无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史。
  检体:T 37.2℃, P 86次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋
巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),心肺(-),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未
触及肿块,肝脾未触及,腹水征(-),肠鸣音稍活跃,下肢不肿。
  化验:血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘
液脓性便,WBC 20-30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC 3-5个/高倍,尿常规(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)

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